Данный вариант банкноты не выпускался, но частично использовался при проектировании 10 рублей образца 1866 года. Имеются заготовки для подписей управляющего и директора.
На фотографиях представлены экземпляры из экспозиции "Деньги, которых не было" музея СПМД Гознака.